Guillain-Barré-Syndrom | Gelbe Liste (2024)

Das Guillain-Barré-Syndrom ist eine Erkrankung an den Nerven. Charakteristisch sind aufsteigende schlaffe Lähmungen.

Guillain-Barré-Syndrom: Übersicht

ICD-10 Code

Definition

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eine akute motorische, autoimmune Neuropathie. Sie kann einen sehr variablen Verlauf nehmen und von mild bis lebensbedrohlich mit intensivmedizinischer Behandlung gehen.

Unterschieden werden mehrere Varianten, die unterschiedlich häufig auftreten:

• AIDP mit primärer Demyelinisierung und evtl. sekundärer axonaler Schädigung (westliche Welt)
• Akute motorische axonale Neuropathie (AMAN) vor allem in (fern-)östlichen Ländern
• Akute motorische und sensible axonale Neuropathie, AMSAN
• Miller-Fisher-Syndrom (MFS, Ataxie, Hirnnervenparesen, Areflexie)
• Akute Pandysautonomie
• Pharyngo-cervico-brachiale Variante

Epidemiologie

Zu den seltenen Erkrankungen zählend treten jährlich etwa 0,5 bis 2 Krankheitsfälle des Guillain-Barré-Syndroms (GBS) pro 100.000 Einwohnerinnen und Einwohnern in Deutschland auf. Männer sind häufiger betroffen als Frauen.

Das Syndrom kommt in jedem Alter vor. Die Häufigkeit steigt jedoch mit dem Alter an und hat einen Gipfel zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.
Von allen Arten machen die klassischen demyelinisierenden und axonalen Formen die Hauptarten aus. Die Varianten „Miller-Fisher Syndrom“ und die pharyngo-cervico-brachiale Variante hingegen sind unter den Guillain-Barré-Fällen selten.

Die Mortalität der Erkrankung liegt bei etwa 5%. Bei ca. 20% kommt es zu einem schweren Verlauf, sodass die Betroffenen intensivmedizinisch behandelt werden müssen. Bei ca. zwei Dritteln der Betroffenen bilden sich die Symptome wieder vollständig zurück, was allerdings Monate dauern kann.

Ursachen

Es ist unklar, wodurch genau das GBS verursacht wird. In etwa 75% der Erkrankungsfälle haben die Betroffenen vor der Erkrankung einen Infekt der oberen Atemwege oder des Gastrointestinaltrakts. Lässt sich ein Erreger isolieren werden, handelt es sich gehäuft um Campylobacter jejuni, Herpesviren (Epstein-Barr-Virus (EBV), Zytomegalievirus, Varizella Zoster-Virus) oder das Zika-Virus. Als gesicherte Erreger, die ein Guillain-Barré-Syndrom auslösen können (aber nicht müssen) gelten Zytomegalieviren, EBV und Mycoplasma pneumoniae. HIV als Auslöser wird ebenfalls diskutiert.
In einzelnen Fällen trat das Syndrom nach Impfungen wie beispielsweise Tetanus, Polio, Influenza oder Tollwut auf. Ein direkter Zusammenhang konnte bisher jedoch nicht abschließend geklärt werden es gibt keine konklusive epidemiologische Evidenz dafür, dass Impfungen ein GBS auslösen können.

Pathogenese

Wie genau ein GBS entsteht, ist noch unklar. Nach Infektionen mit C. jejuni geht man heute davon aus, dass der Körper kreuzreaktive Antikörper als Antwort auf die Infektion bildet. Diese Antikörper sollen sich eigentlich gegen das Bakterium richten. Lipooligosaccharide auf der äußeren Membran der Pathogene ähneln den Gangliosiden auf dem Axolemma der peripheren Zellen. Durch diese molekulare Mimikry können die Antikörper ebenfalls mit den Gangliosiden reagieren. Betroffen sind beispielsweise GM1 und GD1a auf peripheren Nerven.

Die Erkrankung greift multifokal das periphere Nervensystem an. Besonders betroffen sind meist Spinalwurzeln und proximale Nervenabschnitte. Autoimmun vermittelt werden die Myelinscheiden und axonalen Membrane geschädigt. Ein möglicher Mechanismus dafür wäre eine autoreaktive Aktivierung von T-Lymphozyten. Das wiederum löst Signalkaskaden aus, die Makrophagen an den peripheren Nerven auf den Plan rufen. Diese attackieren die Myelinschicht und schädigen direkt Schwannsche Zellen und Markscheiden. Durch die schrittweise Demyelinisierung entstehen Sensibilitätsstörungen und Lähmungserscheinungen. In besonders schweren Fällen kommt es sekundär zu einer axonalen Degeneration.

Symptome

Die Erkrankung verläuft phasisch und akut oder subakut innerhalb einiger Wochen. Nach einer Infektion werden erste Serum-Antikörper gegen Ganglioside gebildet. Bereits kurz darauf beginnt die Phase der Progression, gefolgt von der Plateauphase, der Erholungsphase und eventuell der Behinderung. Alle Phasen können sich über Wochen bis Monate ziehen, je nach Schweregrad auch über Jahre.

Etwa ein bis zwei Wochen nach Beginn der Antikörperproduktion fallen die ersten Symptome auf, meist eine Schwäche der Gliedmaßen. Zwei bis vier Wochen nach der Infektion ist das klinische Maximum erreicht und die Plateauphase beginnt.

Charakteristisch sind die relativ symmetrischen schlaffen Paresen, die typischerweise an den unteren Extremitäten beginnen und aufsteigen. Bei einem Teil der Betroffenen greift die Erkrankung auch die oberen Extremitäten, das Zwerchfell und die Atemhilfsmuskulatur an. Es kommt zur Ateminsuffizienz. Die Betroffenen müssen intubiert und beatmet werden. In seltenen Fällen kann die Erkrankung sehr schnell fortschreiten: Innerhalb eines Tages entwickeln die Betroffenen eine aufsteigende Lähmung aller Extremitäten sowie der Rumpf- und Atemmuskulatur (Landry-Paralyse) und müssen binnen Stunden deshalb bereits beatmet werden. Als Indikation, dass eine Intubation notwendig werden könnte, gelten eine exspiratorische Vitalkapazität unter 20 ml/kg, ein pO2 unter 70mmHg oder ein pCO2 über 45 mmHg sowie eine angestrengte Atmung und ein rascher Abfall von Vitalkapazität und Sauerstoffsättigung. Bei ca. 10% der Patientinnen und Patienten beginnen die Symptome an den oberen Extremitäten.

Auch das Ausmaß der schlaffen Lähmungen kann variieren. Während ein Teil der Betroffenen aufsteigende Paresen entwickelt, sind bei anderen nur einzelnen Muskeln betroffen. Deshalb reicht das klinische Bild von noch gehfähigen Patientinnen und Patienten auf dem Höhepunkt der Erkrankung bis hin zu tetraplegischen.

Hirnnerven können ebenfalls betroffen sein, typisch ist z.B. eine beidseitige periphere Fazialisparese. Weitere häufig betroffene Nerven sind der N. trigeminus, der motorische Anteil des N. vagus, der N. accessorius und der N. hypoglossus.

Neben Paresen berichten viele Patientinnen und Patienten über teils heftige neuralgische Schmerzen. Besonders häufig scheint der Rücken betroffen zu sein, sie können mit oder ohne Sensibilitätsausfälle auftreten.

Aufgrund einer möglichen veränderten Sympathikus- und Parasympathikusaktivität können autonome Störungen entstehen. Diese sind durch viele verschiedene Symptome gekennzeichnet:

• anfallsartige hypertone Blutdruckentgleisungen
• paroxysmale Tachykardien mit Extrasystolen oder anderen Herzrhythmusstörungen
• periphere Vasokonstriktion
• vermehrtes Schwitzen
• Atropin-resistente Bradykardien
• verzögerte Reflextachykardie bei Orthostase
• erheblicher systolischer Blutdruckabfall bei Lagewechsel
• ungewöhnlich starke Empfindlichkeit gegen geringen Volumenmangel
• dramatische, paroxysmale Bradykardien
• Sekundenherztod
• Blasen- und Mastdarmstörungen
• Sehstörungen

Es können auch nur vereinzelte Symptome auftreten, ohne dass es zum klassischen Vollbild kommt. Das kann die Diagnostik deutlich erschweren.

Diagnostik

Als klinische Diagnose kommt Anamnese und klinisch-neurologischer Untersuchung bei dem Guillain-Barré-Syndrom eine wichtige Rolle zu. In der körperlichen Untersuchung können veränderte Reflexe auffallen sowie motorische und sensible Ausfälle. Es müssen jedoch andere Differenzialdiagnosen zunächst ausgeschlossen werden. Deshalb sollten zusätzlich mindestens eine Labordiagnostik, inklusive Liquorpunktion, und eine Elektroneurographie gemacht werden.

Labor

Umfangreiche Blutuntersuchungen können helfen, andere Differenzialdiagnosen auszuschließen. Wichtig ist dabei auch ein umfangreiches Infektionslabor. Es kann auch auf Antikörper gegen Ganglioside untersucht werden, um die Diagnose zu untermauern. Ebenso können Antikörper gegen verschiedene Pathogene hinweisgebend sein.

Ein Kernelement ist die Liquoruntersuchung. Um sie durchzuführen, sollten vorher Gerinnungswerte im Blut bestimmt worden sein. Im Liquor selber fällt meist eine zytoalbuminäre Dissoziation mit mittlerer bis starker Eiweißvermehrung auf. Sie tritt häufig in der zweiten bis vierten Woche auf und liegt zwischen 0,70 und 2,00 g/l. Die Zellzahl ist in der Regel normal; eine Pleozytose bis zu 50 Zellen kann auch beim Guillain-Barré-Syndrom vorkommen. In dem Fall sollten jedoch nochmal alle Differenzialdiagnosen überprüft werden, ob eine andere Erkrankung vorliegen könnte. Wurde zu früh punktiert, kann es sein, dass noch keine Veränderungen feststellbar sind. In dem Fall kann, wenn der begründete Verdacht auf ein GBS, die Punktion nach einiger Zeit nochmal wiederholt werden.

Elektroneurographie

Ergänzend zur Liquorpunktion wird eine Elektroneurographie durchgeführt. Typischerweise ist die Nervenleitgeschwindigkeit sowohl der motorischen als auch der sensorischen Anteile verlangsamt. Da nicht alle Nerven zu jedem Zeitpunkt gleich betroffen sind, sollten mehrere Nerven untersucht werden.

Weiter auffällig sind eine verlängerte F-Wellen-Latenz und Leitungsblöcke. Sie weisen auf eine Demyelinisierung hin. Auch die Amplituden sind deutlich gemindert.

Weitere Diagnostik

Die GBS-Diagnostik wird durch eine vegetative Diagnostik ergänzt. Dazu zählen eine Lungenfunktionsuntersuchung, um regelmäßig die Vitalkapazität zu messen. Fällt sie zu stark ab, kann das ein Zeichen einer beginnenden Lähmung der Atemmuskulatur und Atemhilfsmuskulatur sein. Je nach Situation sollte mindestens alle vier bis acht Stunden kontrolliert werden, wie die Vitalkapazität und die Muskelkraft aktuell sind.

Ein Ruhe-EKG hilft, AV-Blöcke auszuschließen und eine häufiger bei GBS auftretende eingeschränkte Herzfrequenzvariabilität bei tiefem Ein- und Ausatmen aufzudecken.
Lässt sich die Diagnose nicht klar von anderen Differenzialdiagnosen abgrenzen, wird ein MRT nativ und gegebenenfalls kontrastmittelgestützt durchgeführt.

Assessments

Ein Teil der Betroffenen hat auch nach durchgemachtem GBS noch Symptome und Einschränkungen im Alltag. Als Teil der Diagnostik sollte deshalb nach Diagnosestellung die Behinderung mittels Assessment-Tools beschrieben werden. Dazu eignen sich für das Impairment die MRC-Skala. Aktivität und Teilhabe sollten zu Erkrankungsbeginn, auf dem Höhepunkt und im Erholungsverlauf mittels GBS-Score oder Ranking beurteilt werden.

Differenzialdiagnosen

• chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)
• Akute Myopathien
• Myasthenia gravis
• Amyloidose, Neuroamyloidose
• Neuroborreliose
• Neurosarkoidose
• Nicht-systemische vaskulitische Neuropathie (NSVN)
• Paraproteinämische Neuropathie
• Rückenmarkserkrankungen (Infarkt, Myelitis, Kompression,…)
• Polio und andere Enteroviren, die eine Poliomyelitis verursachen können
• Meningeosis carcinomatosa/leucaemica
• Hirnstammencephalitis
• Cauda equina Kompression
• axonale subakute rezidivierende Neuropathie mit erhöhtem Liquorlaktat bei PDHcIalpha-Mutation
• Metabolische Störungen wie Hypermagnesiämie oder Hypophosphatämie
• Tick paralysis
• Schwermetalltoxizität wie Arsen, Gold oder Thallium
• Medikamenteninduzierte Neuropathien (bspw. Vincristin, Platinverbindungen, Nitrrofurantoin, Pacl*taxel, …)
• Porphyrie
• Critical illness neuropathy
• Vaskulitis
• Diphtherie
• Organophosphat-Vergiftung
• Botulismus
• Critical illness myopathy
• Polymyositis
• Dermatomyositis
• Periodische Lähmungen

Therapie

Der Verlauf einer GBS-Erkrankung ist individuell und lässt sich nicht allgemein vorhersagen. Deshalb sollten Patienten stationär behandelt werden. Die behandelnde Klinik sollte über intensivmedizinische Versorgungsmöglichkeiten verfügen, da das GBS sich rasch verschlechtern kann.

Vitalparameter wie beispielsweise Atemfunktion und Herzrhythmus sollten überwacht werden und alle vier bis acht Stunden kontrolliert werden. Drohen muskuläre Erschöpfung der Atemmuskulatur, sinkt die exspiratorische Vitalkapazität unter 20 ml/kg, der pO2 unter 70 mmHg oder steigt der pCO2 über 45 mmHg, kann eine assistierte Beatmung oder Intubation notwendig werden. Um Folgen der Liegezeit zu vermeiden, sollten Dekubitus- und Thromboseprophylaxen eingeleitet werden. Weitere Behandlungen hängen von den zusätzlichen Symptomen ab.

Behandelt wird das GBS entweder mittels intravenöser Immunglobuline (IVIG) oder Plasmapherese. Beides ist für mäßig schwere bis schwere Verläufe geeignet und wird als gleichwertig angesehen. Als Anhaltspunkte gelten Gehstrecken von weniger als 5m, eine rasche Progression oder deutliche respiratorische oder bulbäre Symptome.

Die Therapie sollte innerhalb der ersten vier Wochen nach Symptombeginn beginnen, am besten aber so früh wie möglich (innerhalb der ersten zwei Wochen). Für die Plasmapherese gilt als Schema, dass innerhalb von zwei Wochen fünf Austauschbehandlungen durchgeführt werden mit je 1,5 Plasmavolumen. Für die IVIG sollten vorab Kontraindikationen abgeklopft, die Kreatininwerte kontrolliert und ausreichend hydriert werden. Gegeben werden 10%iges Immunglobulin an fünf aufeinanderfolgenden Tagen à 0,4g/kg oder 1g/kg an zwei Tagen.

Kortikosteroide haben sich bisher nicht bewährt.

Prognose

Insgesamt ist die Prognose des GBS in spezialisierten Behandlungszentren und Kliniken mit Erfahrung gut. Etwa 70% der Betroffenen erholen sich mit der Zeit funktionell vollständig. Ca. die Hälfte aller Betroffenen ist jedoch langfristig weniger belastbarer als vor der Erkrankung. Bei 10 bis 20% bleiben zum Teil schwere motorische Behinderungen.

Die Letalität ist jedoch in den letzten Jahrzehnten dank spezialisierter Behandlungszentren auf etwa 3% gesunken. Wichtig sind eine frühe Diagnose und Therapie.

Prophylaxe

Die Ursache und Pathogenese des Guillain-Barré-Syndroms sind bis heute nicht vollständig geklärt. Deshalb gibt es keine zuverlässigen Prophylaxeempfehlungen. Wichtig ist, die Erkrankung so früh wie möglich zu diagnostizieren und zu therapieren. So lässt sich das Outcome deutlich verbessern. Auch Folgeschäden sollte durch beispielsweise Dekubitus- und Thromboseprophylaxe sowie Frührehabilitation vorgebeugt werden.

Hinweise

Eine Therapie sollte nur in Kliniken mit angeschlossener intensivmedizinischer Behandlungsoptionen erfolgen!

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